Viêm màng não do vi khuẩn

Viêm màng não mủ là tình trạng nhiễm khuẩn màng não do vi khuẩn gây nên. Ba loại vi khuẩn gây bệnh chính là : Hemophilus Influenza, não mô cầu và phế cầu, riêng ở trẻ sơ sinh có thể gặp các vi khuẩn gram âm như E.coli, Klebsiella, Pseudomonas.

1. Chẩn đoán
1.1. Chẩn đoán xác định dựa vào : lâm sàng và xét nghiệm dịch não tuỷ · Lâm sàng - Sốt là biểu hiện hay gặp.Trẻ từ 3 tháng – 18 tuổi : Ampixilin + Chloramphenicol hoặc Cephalosporin III.- Hội chứng màng não :
+ Thể điển hình : hay gặp các triệu chứng đau đầu, nôn vọt, ỉa lỏng (hoặc táo bón). Khám có dấu hiệu gáy cứng, Kerning và thóp phồng.
Thể điển hình : hay gặp các triệu chứng đau đầu, nôn vọt, ỉa lỏng (hoặc táo bón). Khám có dấu hiệu gáy cứng, Kerning và thóp phồng.
+ Trẻ dưới 1 tuổi : bệnh thường đột ngột, hay gặp các biểu hiện bỏ bú, khóc thét, ngủ li bì, dấu hiệu “cổ mềm”.

+ Trẻ sơ sinh : Không điển hình, các biểu hiện hay gặp như bỏ bú, li bì, có thể co giật, suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết. Trẻ sơ sinh cần nghĩ đến viêm màng não mủ khi có các triệu chứng sốt, bú kém, nôn chưa rõ nguyên nhân, đặc biệt khi có nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết.
· Xét nghiệm : - Công thức máu : Bạch cầu tăng cao, bạch cầu trung tính chiếm ưu thế. - Xét nghiệm dịch não tuỷ thường thấy :+ áp lực tăng, nước đục (ám khói … hoặc đục như mủ).- Xét nghiệm dịch não tuỷ thường thấy :+ áp lực tăng, nước đục (ám khói … hoặc đục như mủ). + Số lượng bạch cầu trên 500/ml, trung tính chiếm ưu thế. + Protein tăng trên 1 g/l, Glucose giảm dưới 2,2 mmol/l. Chú ý : Bệnh nhân đến khám trong những giờ đầu hoặc đã điều trị kháng sinh dịch não tuỷ có thể thay đổi không điển hình. Chống chỉ định chọc dịch não tuỷ khi có nhiễm khuẩn lan toả tại vị trí chọc, hoặc có biểu hiện tăng áp lực nội sọ.
1.2. Chẩn đoán căn nguyên : Dựa vào kết quả nhuộm gram soi kính và cấy dịch não tuỷ. 1.3. Cần chẩn đoán phân biệt với : - Viêm màng não hoặc viêm não do virut : dịch não tuỷ trong, số lượng bạch cầu thường dưới 500/ml trong đó bạch cầu lympho chiếm ưu thế, protein tăng dưới 1g/l. - VMN do lao : có tiếp xúc nguồn lao, X-quang phổi có tổn thương lao. Dịch não tuỷ trong hoặc vàng chanh, tế bào từ 300 – 500/ml, protein trên 1g/l. Sau 14 ngày điều trị kháng sinh không hiệu quả cần xem xét có viêm màng não do lao hay không.
2. Điều trị : 2.1. Liệu pháp kháng sinh : - Khi chưa có kết quả nhuộm gram soi kính và cấy dịch não tuỷ : dùng liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm :
Trẻ từ 0 – 4 tuần : Ampixillin + Aminoglycoside hoặc ClaforanTrẻ từ 4 – 12 tuần : Cephalosporin III
Chú ý :
Trẻ từ 3 tháng – 18 tuổi : Ampixilin + Chloramphenicol hoặc Cephalosporin III.Chú ý :Chọn Cephalosporin III (Claforan, Rocephin, Fortum…) khi bệnh nhân có dấu hiệu nặng : hôn mê, co giật nhiều, vào viện sau 3 ngày bị bệnh, đã điều trị nhiều kháng sinh và có bệnh toàn thân. - Khi có kết quả nhuộm soi kính : điều chỉnh kháng sinh cho phù hợp với từng loại vi khuẩn.- Khi có kết quả cấy dịch não tuỷ : thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ. - Sau 48 – 72 giờ điều trị diễn biến lâm sàng không cải thiện : xét nghiệm lại dịch não tuỷ để quyết định đổi kháng sinh điều trị thích hợp hơn.- Sau 48 – 72 giờ điều trị diễn biến lâm sàng không cải thiện : xét nghiệm lại dịch não tuỷ để quyết định đổi kháng sinh điều trị thích hợp hơn.

Thời gian điều trị trung bình

Đối với não mô cầu : 7 ngày, H.influenzae từ 7 đến 10 ngày, phế cầu : 10 đến 14 ngày, trực khuẩn ái khí Gram âm : 3 tuần. Tuy nhiên, thời gian điều trị có thể thay đổi theo mức độ đáp ứng lâm sàng. 2.2. Điều trị kết hợp : - Chống viêm : Dexamethasone 0,4mg/kg/ngày dùng trong 4 ngày đầu.- Chống phù não cho bệnh nhân có hôn mê : để nằm đầu cao 30^o so với mặt giường, dùng liệu pháp tăng thông khí tốt ( thông thoáng đường thở, vỗ rung), truyền tĩnh mạch dung dịch Manitol liều : 1g – 1,5g/kg/lần (cần bù nước điện giải sau mỗi lần truyền). - Phòng co giật : Barbituric liều 5 – 20mg/kg/ngày- Cắt cơn giật : Seduxen 0,1mg/kg pha trong 2ml NaCl 0,9% tiêm tĩnh mạch chậm cho đến khi ngừng giật hoặc thụt hậu môn (cứ 10 phút nhắc lại một lần nếu trẻ vẫn còn co giật, không quá 3 lần).- Chú ý chế độ chăm sóc và dinh dưỡng. Nếu bệnh nhân có hôn mê nên để nằm nghiêng một bên tránh ứ đọng đờm dãi và cho ăn qua sonde.- Phòng co giật : Barbituric liều 5 – 20mg/kg/ngày- Cắt cơn giật : Seduxen 0,1mg/kg pha trong 2ml NaCl 0,9% tiêm tĩnh mạch chậm cho đến khi ngừng giật hoặc thụt hậu môn (cứ 10 phút nhắc lại một lần nếu trẻ vẫn còn co giật, không quá 3 lần).- Chú ý chế độ chăm sóc và dinh dưỡng. Nếu bệnh nhân có hôn mê nên để nằm nghiêng một bên tránh ứ đọng đờm dãi và cho ăn qua sonde.2.3. Xuất viện khi : Điều trị kháng sinh đủ thời gian và hết sốt ít nhất 3 ngày. 3. Phòng bệnh :3.1. Hoá dự phòng : Dùng cho những người tiếp xúc trực tiếp với trẻ bệnh (sống cùng trong gia đình, người chăm sóc trẻ bệnh, trong cùng nhà trẻ).- H.influenzae : uống Rifampin 20mg/kg/ngày x 4 ngày (trẻ sơ sinh 10mg/kg/ngày), không dùng cho phụ nữ có thai, hoặc tiêm bắp Ceftriaxone 125mg/ngày (người lớn 250mg/ngày) tiêm trong 2 ngày. - Não mô cầu : uống Rifampin 10mg/kg/ngày x 2 ngày, hoặc tiêm bắp Ceftriaxone 125mg/trẻ em (250mg/người lớn) tiêm 1 lần.- Não mô cầu : uống Rifampin 10mg/kg/ngày x 2 ngày, hoặc tiêm bắp Ceftriaxone 125mg/trẻ em (250mg/người lớn) tiêm 1 lần.3.1. Miễn dịch dự phòng Tiêm vaccin H.influenza Typ B (Hib), phế cầu, não mô cầu nhóm A và C.